Solicitud de Historia Clínica

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Para radicar la solicitud escriba un correo a archivo@barraquer.com.co anexando los documentos requeridos de acuerdo a las siguientes recomendaciones, además de las fechas de atención especifica que solicita o en su defecto si requiere la información completa.

Por favor adjunte:

  1. Fotocopia de documento de identificación legible.
  2. Carta de solicitud de la historia clínica y/o imágenes diagnósticas debidamente firmada, autorizando el envió de la información al correo electrónico que usted refiera.

Por favor adjunte:

  1. Fotocopia del documento de identificación legible de la persona autorizada.
  2. Fotocopia del documento de identificación legible del paciente.
  3. Carta de Solicitud de la historia clínica y/o imágenes diagnósticas debidamente firmada por el autorizada y el paciente,  autorizando el envió de la información al correo electrónico que usted refiera.

Por favor adjunte:

  1. Fotocopia del documento de identificación legible del padre, madre o representante legal.
  2. Fotocopia del documento de identificación legible del menor.
  3. Documento que lo acredite como padre, madre o representante legal ( registro civil de nacimiento o documento que lo acredite como representante legal)
  4. Carta de Solicitud de la historia clínica y/o imágenes diagnósticas debidamente firmada, autorizando el envió de la información al correo electrónico que usted refiera.
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